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*如計劃前往中國廣東省或澳門, 請選擇CNT – 鼻腔和咽喉合併拭子。
 

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步驟 2 - 4

請輸入與證件上顯示相同的姓名。
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問卷調查:

步驟 3 - 4

1. 您是否被列入為須接受強制檢測的市民/特定群組？
注意：如果是，閣下正聲明您所提交的樣本並非自行採樣的， 而您的檢測結果亦將會上傳至香港特別行政區政府轄下衛生署衛生防護中心。
2. 您的檢測報告是否用於外遊目的？
注意：如果是，閣下正聲明您所提交的樣本並非自行採樣的， 而您的檢測結果亦將會上傳至香港特別行政區政府轄下衛生署衛生防護中心。
3. 您目前有否出現發燒/發冷、咳嗽、氣短、呼吸困難、疲勞、肌肉或身體疼痛、失去味覺或嗅覺、喉嚨痛、噁心或嘔吐或腹瀉等症狀？
4. 在過去 14 天內，您是否與出現上述任何症狀（Q3）或自接觸後出現上述任何症狀（Q3）的人有過密切接觸？
5. 在過去 14 天內，您是否與 COVID-19 檢測呈陽性的患者或群組有過密切接觸？

確認資料:

步驟 4 - 4

總結

樣本登記
樣本編號
xx-yymm-xxxxxx
樣本收集日期
YYYY-MM-DD
樣本類型
Deep Throat Saliva
組織
TEST
轉介醫生
Chan Tai Man
醫生註冊號碼
xxxxxx
診療所註冊號碼
xxxxxx
個人資料
英文姓氏
Surname
英文名字
Frist Name
姓氏
Surname
名字
Frist Name
性別
M
出生日期
YYYY-MM-DD
身份證明文件 1
HK ID
身份證明文件號碼 1
A1234563
身份證明文件 2
HK Passport
身份證明文件號碼 2
H1234556789
國家 / 地區代碼
852
手機號碼
55667788
電郵地址
123456789@gmail.com
問卷調查
1. 您是否被列入為須接受強制檢測的市民/特定群組？
注意：如果是，閣下正聲明您所提交的樣本並非自行採樣的， 而您的檢測結果亦將會上傳至香港特別行政區政府轄下衛生署衛生防護中心。
No
2. 您的檢測報告是否用於外遊目的？
注意：如果是，閣下正聲明您所提交的樣本並非自行採樣的， 而您的檢測結果亦將會上傳至香港特別行政區政府轄下衛生署衛生防護中心。
No
3. 您目前有否出現發燒/發冷、咳嗽、氣短、呼吸困難、疲勞、肌肉或身體疼痛、失去味覺或嗅覺、喉嚨痛、噁心或嘔吐或腹瀉等症狀？
No
4. 在過去 14 天內，您是否與出現上述任何症狀（Q3）或自接觸後出現上述任何症狀（Q3）的人有過密切接觸？
No
5. 在過去 14 天內，您是否與 COVID-19 檢測呈陽性的患者或群組有過密切接觸？
No
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請重覆核實上述資料內容，確保一切正確無誤。樣本登記一經提交，我們恕不接受任何報告內容的修正或更改。